La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement et peut être proposée en cas de mastectomie radicale. Elle permet à la patiente de retrouver une silhouette plus harmonieuse et de mieux vivre l’ablation du sein. Bien entendu la reconstruction n’est pas obligatoire et reste un choix personnel de la part de la patiente.

La reconstruction peut dans certains cas être proposée dans le même temps que l’ablation du sein (reconstruction immédiate). Cela dépendra du type de cancer et de la nature prévue des traitements. Celle-ci est généralement proposée lorsque le seul traitement prévu est la chirurgie et qu’il n’y a pas d’indication à une radiothérapie ou à une chimiothérapie.

Lorsque des traitements complémentaires sont proposés (radiothérapie et/ou chimiothérapie), la reconstruction est proposée dans un deuxième temps (reconstruction différée). Un délai de 6 à 12 mois est souvent recommandé après la radiothérapie (le temps que la peau retrouve une certaine trophicité). Une hydratation cutanée quotidienne et des massages permettent de préparer la peau à la reconstruction.

La reconstruction proposée ne sera pas la même pour toutes les patientes. Elle sera adaptée selon la morphologie de la patiente, la localisation et l’aspect des cicatrices, l’état cutané post radique et des attentes de la patiente. La discussion entre le chirurgien et la patiente est primordiale afin de bien cerner les attentes de la patiente.

Quels que soient les efforts du chirurgien, le sein reconstruit ne sera jamais aussi naturel, sensible ni symétrique que le sein enlevé.

La reconstruction mammaire nécessite souvent 3 temps opératoires distincts :

• - 1er temps : reconstruction du volume et de la forme du sein

• - 2ème temps : symétrisation éventuelle du sein controlatéral et/ou retouches du sein reconstruit si besoin

• - 3ème temps : réfection de l’aréole et du mamelon (sous anesthésie locale).

LES DIFFÉRENTS TYPES DE RECONSTRUCTION MAMMAIRE

1. Reconstruction par prothèse

C’est le mode de reconstruction le plus simple quand la qualité de la peau et des muscles le permet.
La prothèse en gel de silicone est glissée sous le muscle grand pectoral. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et dure environ 1 heure.

L’hospitalisation dure environ 5 à 7 jours. Un drain est souvent mis en place. Quelquefois il n’est retiré qu’après le retour à domicile. Le port d’un soutien-gorge de contention est nécessaire pendant 1 mois.

Des douleurs à type de contractures musculaires et une gêne à la mobilisation du bras peuvent survenir en post opératoire. Ces sensations s’atténuent en général dès le 1 er mois.

Une enveloppe cicatricielle se forme autour de la prothèse et nécessite des massages à distance de l’intervention. Parfois cette enveloppe peut se durcir et former une véritable coque périprothétique qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.

Le sein reconstruit sera plus rond et plus ferme que le sein naturel. La taille reste stable et n’évoluera pas si vous avez des variations pondérales.

Il est souvent nécessaire de prévoir une symétrisation controlatérale 3 mois plus tard. Il est conseillé de changer les prothèses tous les 10 à 15 ans.

Fiche d'information sur la reconstruction par prothèse

2. Reconstruction par expandeur

Dans certains cas, l’état de la peau et des muscles ne permettent pas une reconstruction par prothèse d’emblée. Il peut être proposé une expansion cutanée.

Une prothèse est placée derrière le muscle grand pectoral et est gonflée toutes les 3 semaines par injection de sérum physiologique en consultation jusqu’à l’obtention d’un volume satisfaisant. Il faut environ 4 à 6 mois avant d’obtenir le volume attendu. Quelquefois une injection préalable de graisse est proposée afin de mieux préparer la peau à sa distension (lorsque celle-ci est trop fine).

Dans un deuxième temps, l’expandeur est retiré et la prothèse définitive, en gel de silicone, est mise en place.

Les complications pour ce type de chirurgie :

L’infection

L’infection post-opératoire est une complication rare. En cas d’infection sur une prothèse, il est généralement nécessaire de retirer la prothèse pour traiter. Il ne sera possible d’en remettre une autre que 4 à 6 mois plus tard.

L’hémorragie

Un hématome post-chirurgical peut se présenter et, s’il est important, il peut nécessiter une reprise chirurgicale. Il se développe généralement dans les heures qui suivent l'intervention

Le retard de cicatrisation

La peau peut présenter des zones de souffrance et générer des retards de cicatrisation. Elle peut aboutir à une exposition de prothèses en cas de non-cicatrisation et peut nécessiter une dépose de prothèse. Si c'était le cas, des soins à domicile vous seraient prescrits avec un suivi régulier en consultation.

La coque périprothétique ou fibrose

Il se forme parfois une coque autour de la prothèse. Celle-ci peut altérer le résultat esthétique. Les massages réguliers du sein reconstruit limitent ce phénomène. Il est parfois nécessaire  de changer la prothèse et de retirer la coque, ce qui peut améliorer le résultat.

3. La reconstruction par lambeau myo-cutané

La reconstruction par lambeau utilise vos propres tissus (peau, graisse, muscle) pour récréer le volume du sein, en les déplaçant depuis une autre partie du corps (dos, ventre). Cette technique est aussi appelée reconstruction autologue. Différents types de lambeaux sont utilisés selon les cas : le lambeau du muscle grand dorsal, le lambeau du muscle grand droit de l’abdomen ou encore un lambeau de peau et de graisse prélevé au niveau de l’abdomen dit DIEP (de l’anglais Deep Inferior EpigastricPerforator).

Ses avantages

Les résultats de cette technique sont souvent satisfaisants d’un point de vue esthétique. La forme et la souplesse du sein sont plus naturelles, moins figées qu’avec un implant mammaire, puisque le sein est constitué des propres tissus de la patiente.

Ses inconvénients

L’intervention est plus complexe et plus longue que dans le cas de la pose d’un implant mammaire. Plusieurs mois sont nécessaires à une bonne récupération physique. Même si elle s’atténue le plus souvent avec le temps, une nouvelle cicatrice est créée à l’endroit où le lambeau est prélevé. Les douleurs se localisent au niveau du site donneur (dos ou ventre) avec une perte de la sensibilité dans un premier temps à ces mêmes endroits. L’arrêt de travail peut s’étaler de 2 à 4 mois.

Les principales complications possibles sont :

> Une infection, un hématome.

> Une accumulation de liquide (lymphorrée) à l’endroit où le tissu a été prélevé.

> La perte du lambeau par défaut d’alimentation en sang (nécrose). Ce risque est accru en cas de surcharge pondérale ou de tabagisme. Il est plus important en cas de reconstruction par DIEP.

> Une éventration dans le cas de la reconstruction par lambeau de grand droit de l’abdomen.

> Un défaut de cicatrisation, entre autres au regard du site donneur, pouvant nécessiter des soins infi rmiers.

4. La reconstruction par lambeau de grand dorsal

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos. Lors d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal, le chirurgien prélève la quasi-totalité de ce muscle et la quantité de peau dont il a besoin dans le but de reformer le sein enlevé. Ce lambeau musculo-cutané reste relié à l’aisselle par une partie de son tendon ainsi que par son groupe vasculaire qui permettent de le maintenir vivant. Le chirurgien introduit le lambeau par l’aisselle et le fait glisser sous la peau du thorax jusqu’au sein à reconstruire.

Quand le volume de muscle transféré est insuffisant par rapport au volume de l’autre sein, un implant peut être ajouté pour compléter la reconstruction.

Cet implant en gel de silicone est alors positionné derrière le muscle grand dorsal après son transfert vers la paroi thoracique antérieure. Ce manque de volume peut également être comblé ultérieurement par des séances de transfert graisseux (Cf. symétrisation) quand cela est possible. De cette façon, le sein reconstruit reste autologue.

La reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal assure une reconstruction de bonne qualité.

Son inconvénient majeur est de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos. Par ailleurs, lorsqu’il est nécessaire de conserver la palette cutanée du dos pour reconstruire le sein, celle-ci peut avoir une teinte différente et ne pas se confondre avec celle du buste.

Cette technique est cependant moins contraignante et moins longue que la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen.

Fiche info sur la reconstruction par lambeau de grand dorsal

5. Reconstruction par Lambeau de grand droit abdominal

Cette technique est souvent appelée TRAM, ce qui signifie : Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap.

Principe

Le muscle grand droit de l’abdomen s’étend du pubis au thorax. Lors d’une reconstruction par lambeau du grand droit de l’abdomen, le chirurgien prélève une palette cutanée importante (située entre l’ombilic et le pubis) qui va assurer la vascularisation à laquelle est attaché une partie du muscle grand droit dans le but de reformer le sein enlevé lors de la mastectomie. Le chirurgien fait remonter ce lambeau musculo-cutané vers le sein à reconstruire en le faisant glisser sous la peau de l’abdomen.

Le chirurgien prélève toujours la même quantité de peau car celle-ci recouvre la graisse dont il a besoin pour créer le volume du sein à reformer.

Ensuite, il adapte le volume en fonction du sein controlaéral. Le lambeau du grand droit de l’abdomen s’adresse de préférence à des femmes qui présentent un excédent cutanéo graisseux abdominal.

Ses avantages

Elle permet de reconstruire le sein sans utiliser de prothèse. Cette technique est cependant plus contraignante et plus longue que la reconstruction par lambeau du grand dorsal.

Ses inconvénients

Ses inconvénients majeurs sont de créer une cicatrice supplémentaire au niveau de l’abdomen et de fragiliser la paroi de l’abdomen. Pour consolider celle-ci, un renfort synthétique est souvent mis en place (plaque en maille souple).

DIEP signifie en anglais : Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap.

La reconstruction par DIEP est une variante de la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen.

Le lambeau est prélevé au niveau du bas ventre. Le lambeau de peau et de graisse est le même que celui du TRAM, mais ici le muscle grand droit est laissé en place.

Sa vascularisation est alors assurée par des vaisseaux issus du muscle grand droit de l’abdomen appelés vaisseaux perforants. Ceux-ci sont disséqués dans le muscle puis coupés et rebranchés (artère et veine) à des vaisseaux receveurs au niveau du thorax ou de l’aisselle, sous microscope.

Cette technique s’adresse à des patientes qui présentent un excès de graisse au niveau de l’abdomen. Elle est toutefois contre-indiquée chez les femmes fumeuses.

Elle nécessite la réalisation d’une imagerie pré-opératoire (IRM ou scanner) pour connaître la qualité des vaisseaux perforants.

Elle a pour avantage de permettre de récréer un sein de volume important et d’aspect naturel sans toucher aux muscles de l’abdomen.

Cette intervention a pour inconvénient d’être longue et complexe ; elle nécessite en outre les compétences d’un chirurgien plasticien expérimenté en microchirurgie. Enfin, elle peut se compliquer d’un échec total du lambeau (15% des cas).

6. Reconstruction par lipostructure

La graisse est prélevée par liposuccion (au niveau du ventre, des hanches, des cuisses…). Elle est ensuite centifugée (de façon à la préparer et recueillir la « bonne graisse ») puis réinjectée au niveau de la paroi thoracique afin de reformer un nouveau sein. En fonction du volume à obtenir, il faut plusieurs sessions (4 ou 5 séances en moyenne) espacée chacune d’environ 2 mois.

Il faut porter un panty le mois suivant l’intervention afin de garder les avantages de la liposuccion et d’éviter les séquelles esthétiques qui pourraient en résulter.

Plusieurs séances sont alors nécessaires avant d’obtenir le volume souhaité (au moins 4 à 5 séances).

La plupart de ses interventions sont faites en ambulatoires. Il peut y avoir des hématomes au niveau du site de liposuccion.

Quelquefois, il y a une perte graisseuse top importante et la transposition graisseuse ne prend pas. On peut donc être amené à poser une petite prothèse en accord avec la patiente.

Ces techniques de reconstruction par graisse autologue seule ne peuvent pas être utilisées chez toutes les patientes. Cela dépend à la fois de la morphologie de la patiente (il faut un site donneur et un volume mammaire pas trop important) et de la qualité du site receveur (il faut que la peau thoracique soit bien souple).

2EME TEMPS DE RECONSTRUCTION : LA SYMÉTRISATION

Principe

Souvent, il est nécessaire de réaliser quelques mois plus tard une seconde intervention pour optimiser le résultat et la symétrisation des deux seins.

Pour obtenir cette symétrie, on peut soit réduire et remonter le sein controlatéral, soit au contraire l’augmenter si cela s’avère nécessaire.

On peut utiliser cette opération pour faire d’éventuelles retouches sur le sein reconstruit.

L’intervention de symétrisation

1. La réduction du sein et/ou la correction de ptôse : L’intervention réalisée sous anesthésie générale dure environ une heure. La cicatrice fait généralement le tour de l’aréole et un T inversé. Le risque de cette intervention repose essentiellement sur des problèmes de cicatrisation et une souffrance de la plaque aréolo-mamelonnaire.

2. L’augmentation du sein controlatéral : si besoin on peut placer une prothèse derrière le sein ou le muscle grand pectoral controlatéral afin d'augmenter le sein controlatéral et de corriger une petite ptose. L’hospitalisation dure environ 2 à 3 jours. En cas de réduction du sein, l’aréole et le mamelon seront particulièrement surveillés.

Lipostructure ou transfert graisseux

Parfois, le sein reconstruit peut avoir un volume insuffisant par rapport au sein contro-latéral. Il peut y avoir aussi un manque de volume (souvent sur la partie haute et interne), une dépression ou une prothèse trop visible au niveau du sein reconstruit. De façon à améliorer cette asymétrie, il peut vous être proposé une lipostructure (un transfert de tissus graisseux).

Cette technique consiste à prélever de la graisse sous-cutanée (le plus souvent abdominale ou face externe des cuisses) par l’intermédiaire d’une canule. Le produit recueilli est réinjecté après centrifugation dans les zones où le défect de volume est le plus significatif.

L’intervention n’est pas douloureuse mais laisse des hématomes sous cutanés qui peuvent être importants pendant quelques jours au niveau des zones de prélèvements. L’hospitalisation peut se faire en ambulatoire.

CONSEILS

Traitements anticoagulants

Toute prise de médicament anticoagulant peut entraîner le report de l’intervention pour limiter le risque d’hémorragie.

L’aspirine est considérée comme un traitement anticoagulant.

En cas de traitement anticoagulant en cours, il faut en informer le chirurgien et le médecin anesthésiste.

L’infection

Toute plaie ou infection peut entraîner une report de l’intervention pour limiter le risque d’infection post-opératoire.

En cas de pose de prothèse, il faut être à distance de toute infection (au moins 15 jours 3 semaines), même d'un simple rhume.

En cas d’infection, il faut en informer le chirurgien et le médecin anesthésiste.

Le soutien-gorge

Il est recommandé de porter un soutien-gorge de contention jour et nuit pendant les deux mois qui suivent la reconstruction. Celui-ci vous sera proposé pendant votre hospitalisation si vous n’en avez pas.

Le tabac

En cas de tabagisme avéré, il est fortement recommandé de le stopper dès la décision de prise en charge opératoire. Cela permet de diminuer les risques de complications, entre autres de défaut de cicatrisation. Pour certaines reconstructions autologues, le tabac est totalement contre indiqué.

Fiche info sur la symétrisation

3EME TEMPS : RECONSTRUCTION DE LA PLAQUE AREOLO-MAMELONAIRE

Principe

La reconstruction de l’aréole et du mamelon est la dernière étape de la reconstruction du sein.

Il est généralement préférable d’attendre plusieurs mois après la reconstruction du sein et l’éventuelle symétrisation avant de la réaliser. Ainsi les tissus ont bien trouvés leur place et le chirurgien peut situer la future plaque aréolo mamelonnaire de façon plus symétrique.

L’intervention

Le premier temps repose sur la réfection mamelonnaire pour laquelle trois techniques sont proposées :

> Soit une partie du mamelon de l’autre sein est prélevé, pour le greffer sur le sein reconstruit : il s’agit d’une greffe mamelonnaire. Le résultat est plus naturel et plus stable dans le temps. Il n'y a pas de perte de sensibilité sur le mamelon prélevé et la cicatrice est invisible.

> Soit on peut se servir d'un petit excédent de peau située u niveau de la cicatrice de mastectomie afin de réaliser une greffe de peau totale. La prise de greffe reste toutefois imprévisible.

> Soit une plastie locale est réalisée, en utilisant la peau du sein reconstruit en regard de l’emplacement du futur mamelon : il s’agit là de la technique de lambeau local en F. Cette technique est proposée lorsque le volume du mamelon controlatéral est insuffisant pour être prélevé ou bien lorsque la patiente ne souhaite pas qu'on touche à son sein non malade. Cette technique est moins stable dans le temps avec un mamelon qui a tendance à « s’aplatir »

La technique sera choisie avec votre chirurgien.

Dans les deux cas, la projection mamelonnaire reste différente du sein controlatéral et il n’y a pas de sensibilité retrouvée.

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale au bloc de chirurgie ambulatoire et ne nécessite aucune hospitalisation.

Un pansement au tulle gras sera à laisser en place pendant 2 jours.

Un rendez-vous avec le chirurgien sera organisé ensuite dans les 15 jours pour voir si la greffe a bien pris.

Le mamelon reconstruit, quelque soit la technique utilisée, peut présenter des zones de souffrance et ne pas prendre en totalité.

Lorsque la cicatrisation du mamelon est acquise, on peut envisager la reconstruction de l’aréole que l’on propose par dermopigmentation

La dermopigmentation réparatrice (tatouage) utilise des pigments qui sont des implants médicaux dermiques.

Cette activité qui consiste à re-pigmenter les aréoles et les mamelons offre plusieurs possibilités :

> Une pigmentation complète de la plaque aéro-mamelonnaire après une réfection par greffe ou par lambeau du mamelon,

> Une repigmentation de l’aréole greffée trop pâle ou de trop petite taille,

> Une pigmentation aréolaire avec un mamelon en trompe l’oeil.

Ces procédés de dermopigmentation peuvent se faire dans le même temps opératoire que la reconstruction mamelonnaire ou à un temps différé, ce qui permet de s’adapter aux différentes techniques chirurgicales pratiquées.